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En el primer artículo que escribí hablé sobre la tendinopatía rotuliana y como los ejercicios excéntricos y la EPI podían mejorar su sintomatología. A continuación voy a hablar sobre la tendinopatía aquilea y que es lo que se está haciendo desde la fisioterapia para tratarla.

INTRODUCCIÓN

Desde una visión biomecánica el sistema suro-aquíleo-calcáneo plantar permite la correcta propulsión durante la marcha y/o carrera además de ejercer un papel amortiguador de las fuerzas de reacción por impacto de la superficie.

En esta acción excéntrica y de frenado es donde las tensiones sobre el tendón de Aquiles son máximas y dependiendo de la energía cinética que esté actuando, podría producir una rotura parcial o total del tendón de Aquiles.

Durante la marcha, especialmente durante la fase de apoyo, la mayor parte del trabajo del tríceps sural se realiza en acción excéntrica.

La literatura científica actual atribuye a la modalidad excéntrica en los diferentes gestos deportivos un papel potencialmente patógeno sobre el tendón y tejido muscular cuando éste excede más allá de una cierta cantidad de trabajo (Kvist, 1994; Alfredson, 2000).

El síndrome clínico se caracteriza por una combinación de dolor, hinchazón (difuso o localizado) y afectación más o menos importante en el rendimiento deportivo (Khan K et al., 2000).

La escala Grey ecográfica ha demostrado ser un método eficaz respecto a la relación coste beneficio para el control de la patología del tendón de Aquiles. Se ha verificado su alta fiabilidad para la localización de afectaciones del tendón tales como rotura total, rotura parcial y lesiones focales degenerativas (Paavola et al,. 1998).

La escala de Victorian Institute Sport Assessment (VISA-A) permite una clasificación clínica de la tendinopatía de Aquiles basada en la severidad sintomática, capacidad funcional y capacidad deportiva (Robinson et al,. 2001) (⇒ Descárgate el cuestionario de valoración VISA-SP para valorar la tendinopatia rotuliana ).

Tabla 1. Clasificación de las Tendinopatías (adaptado de Brukner y Khan, 1993).

DIAGNÓSTICO Hallazgos Microscópicos
Tendinosis Degeneración tendinosa causada por la edad, envejecimiento del tejido conjuntivo
Tendinopatia / rotura parcial Degeneración sintomática con disrupción vascular
Paratendinitis Inflamación del paratendón, sin tener en cuanta si está cubierto o no de líquido sinovial
Paratendinitis con tendinosis Paratendinitis asociada con degeneración intratendinosa

 

Figura 1. Inserción tendón de Aquiles.

TRATAMIENTO Y TÉCNICAS UTILIZADAS

Antes  de  iniciar  la  pauta  de  ejercicios  excéntricos,  siempre se debería aconsejar un  trabajo  de acondicionamiento de la estructura tendinosa:

  • Bicicleta o trabajo sin impacto para calentar el tendón (10 min).
  • Terápia manual:
    • Movilización de las articulaciones del tobillo y pie.
    • Trabajo transversal  y  de  extensibilidad  de  las  fibras  de  colágeno.
    • Masoterapia de activación del tríceps sural.
    • Estiramientos en tensión activa de cadena posterior de MMII.
  • Pauta de ejercicio excéntrico:

En patología crónica empezaremos con el protocolo de Alfredson et al, (1998)  directamente (figura 2).

Figura 2. Fase concéntrica (ambos pies) y fase excéntrica (unipodal).

Proponemos  variantes  de  ejercicios  excéntricos  que  se  podrán  hacer  en  fases  avanzadas  del protocolo  de  tratamiento  en  tendinopatías  crónicas  y  previo  a  la  incorporación  a  los entrenamientos.

  • Electroterapia:
    • Galvánicas: post-actividad deportiva o post-sesión con polo negativo cerca de la zona de dolor o inflamación. Se  valoraría iontoforesis con medicación  antinflamatoria  prescrita  por  el médico.
    • Electrólisis percutánea terapéutica. De forma intratendinosa o intramuscular mediante  agujas  de  acupuntura  pero  con  un  fin  destructivo  sobre  el  tejido tendinoso y muscular de mala calidad y degenerado, así como sobre tejido de tipo fibroso.

Figura 3. Electrolisis Percutánea Terapéutica.

Se  hará  como  máximo  una  sesión  por  semana  a  menos  que  fuera  necesario  por  las características  que  presenta  el  tendón  hacerlo  dos  veces  por  semana.  Los  parámetros  que  se utilizarán,  la  dosis  de  intensidad  y  el  tiempo  de  la  dosis  dependerán  del  tendón  a  tratar  en cuestión.

Las 24-48 horas siguientes al tratamiento el deportista/persona no hará ningún tratamiento que produzca dolor y el trabajo excéntrico se suspenderá completamente hasta pasadas 24 horas de la sesión.

  • Ondas de choque:

5-10 sesiones en tendinopatías que no mejoran con el tratamiento estándar.

No se hará nunca de forma  simultánea  en  el  tiempo  el  tratamiento  de  ondas  de  choque  con  el  tratamiento  de microelectrosis  percutánea  ya  que  ambos  producen  efectos  agresivos  sobre  la  estructura  del tendón y la suma de ambos puede resultar demasiado arriesgado (Rompe JD et al,. 2009).

Conclusiones:

  • De los diferentes tratamientos aplicados el que tiene una mayor evidencia es el ejercicio excéntrico en el tríceps sural.
  • En muchos casos hay mejoría al combinar con electrolisis percutánea el ejercicio excéntrico, además de otro tipo de terapia como la terapia manual en todas las partes blandas.
  • Se requieren más estudios sobre todo de forma aislada, para saber del beneficio real de cada técnica.

 

Referencias bibliográficas:

1. Alfredson H (2000) Chronic Achilles tendinosis. Crit Rev Phys Rehabil Med 12:103-117.

2. Kvist M (1994) Achilles tendón injuries in athletes. Sports Med 18(3):173-201.

3. Khan K, Cook JL, MafulliN, Kannus P (2000) Where does the pain come from in tnedinopathy? It was be biochemical, not only structural, in origin. BJSM 34:81-8.

4. Paavola M, Paakkala T, Kannus P et al (1998) Ultrasonography in the differential diagnosis of Aquilles tendón injuries and related disorders. Acta Radiol 39:612-619.

5. Robinson JM,  Cook  JL,  Purdam  C,  et    The  VISA-A  questionnaire:  a  valid  and reliable  index  of  the  clinical  severity  of  Achilles tendinopathy.  Br  J  Sports  Med. 2001;35(5):335-341.

6. Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. 2nd ed. Sydney: Mc Graw-Hill; 2001.

7. Alfredson H,  Pietila  T,  Jonsson  P,  Lorentzon    Heavy-load  eccentric  calf  muscle training  for  the  treatment  of  chronic  Achilles  tendinosis.  Am  J  Sports  Med. 1998;26(3):360-366.

8. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shockwave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. AmJ Sports Med. 2009;37(3):463-470.

9. Guía de Práctica Clínica de las Tendinopatías. FC Barcelona. :Diagnóstico, tratamiento y prevenciónVersión: 3.4 Fecha: 9 de Juny de 2010.

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Graduado en Fisioterapia por la Universidad CEU Cardenal Herrera. Máster en Terapia Manual Ortopédica (OMT) de la Universidad de Zaragoza. Especializado en fisioterapia deportiva y fisioterapia invasiva ecoguiada.

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